　　xx-x、xx-x：我叫___________，家住 xx-x___________村___________组，家庭现有人口___________人，自愿申请享受五保待遇。本人现郑重承诺： 1、自己未婚，无生养、捡养、抱养子女。 2、在敬老院集中供养期间，自己执行《xx-x 农村敬老院管理办法》的规定，服从敬老院的管理。农村分散供养期间，在衣、食、住、行、医

　　疗等方面用好上级发给的五保供养金，不足资金由本人或者监护人自行负责承担。 3、在五保供养期间不做违背国家政策、法律法规的事。自己遵守上述三项承诺，违反第一项承诺，自己主动放弃享受五保待遇，并退回此前已享受的待遇，承担相应的法律责任。

　　承诺人：___________

　　监护人：___________

　　二零xx年十月____日